老年免疫性血小板减少性紫癜的症状是什么？老年免疫性血小板减少性紫癜怎么治疗？

　　老年免疫性血小板减少性紫癜是怎么引起的？简述如下。

　　一 发病原因

　　本病尚未完全阐明。

　　二 发病机制

　　1 急性型

　　多数患者在发病前1～3周 有病毒感染史 如风疹 麻疹 水痘 疱疹 腮腺炎或上呼吸道感染等。感染与血小板减少之间的关系尚未完全阐明 目前多认为病毒感染后机体产生相应抗体 并形成免疫复合物(immunecomplex IC) IC与血小板上的Fc受体(FcR)结合 引起靶细胞破坏。此外病毒感染还可能改变了血小板的结构 而使自身的血小板具有免疫原性 产生自身抗体 与血小板膜抗原起反应 结合于单核-吞噬细胞系统的FcR并被其吞噬；病毒感染还可直接损伤巨核细胞 影响血小板生成使血小板减少。应用封闭巨噬细胞Fc受体或脾切除治疗 均可使血小板升高也说明两者在ITP的发病过程中起一定的作用。

　　2 慢性型

　　(1)免疫介导因素：1951年Harrington发现自己输注ITP患者的血浆后 迅速出现外周血血小板减少 证实ITP患者体内存在抗血小板因子；以后证明此因子是血清中的一种球蛋白 其理化性质为IgG。目前公认抗血小板抗体是导致ITP患者血小板减少的主要原因。经多年研究发现 抗血小板抗体主要针对血小板膜上的糖蛋白(glycoprotein Gp) 抗血小板抗体可与GpⅡb/Ⅲa GpⅠb/Ⅸ GpⅡb等抗原部位结合 也可与心磷脂抗原 MHCⅠ类分子相互作用 近年还发现了整合素亚家族成员ανβ3的自身抗体 说明抗血小板抗体识别的抗原有多种 因此本病可能是一组可与不同抗原产生抗血小板抗体的综合征。

　　(2)血小板减少的机制：目前认为主要是血小板与自身抗体结合后 与单核巨噬细胞上的FcR结合并最终被吞噬 从而引起血小板减少；当血小板结合抗体量多时 可形成IgG二聚体 活化补体通过C3b与巨噬细胞上的C3bR(主要在肝表达)结合 最后被吞噬；病毒感染时单核巨噬细胞上的FcR和C3bR表达均增高 血小板破坏加速。另外病毒还可直接损伤巨核细胞使血小板生成减少；巨核细胞与血小板有共同抗原 故抗体除了与血小板结合外也作用于巨核细胞 使其成熟发生障碍 血小板生成减少或产生后迅速在髓内破坏。

　　(3)免疫调节障碍：ITP患者体内抑制性T细胞功能减退 使活化的B细胞产生抗体增多；活动性ITP患者外周血CD5+B细胞明显增多 其产生的多反应性抗体也有自身抗体的作用。

　　(4)肝脾在ITP发病中的作用：已经证明脾是血小板抗体产生的主要部位 体外组织培养证实脾可合成IgG 且ITP患者脾合成IgG的能力是正常人的7倍以上。应用IVIG治疗封闭巨噬细胞FcR及切脾治疗有效 说明脾是血小板破坏的主要场所；血小板上抗体密集形成二聚体 激活补体产生C3b 在肝被C3bR阻留 血小板被破坏。此外 骨髓也是靶细胞被破坏的场所。

　　(5)血小板生成减少：对血小板自体转换率(rateofturnover)的研究发现大部分ITP患者的血小板转换正常或降低 我们对ITP患者骨髓巨核细胞发育过程中GpⅠb Ⅱb Ⅲa的积分光密度值进行测定 发现巨核细胞GpⅠb Ⅱb Ⅲa的积分光密值与正常对照相较明显减低(P

　　(6)干细胞缺陷：利用自身免疫病的动物模型W/BF1雄性小鼠进行的研究证明了这一点：给小鼠以致死量的全身照射(8.5Gy) 然后输入去T细胞的BABL/C小鼠的骨髓细胞 移植后存活小鼠的血小板恢复正常；反之 将去T细胞的雄性W/BF1小鼠的骨髓移植给经致死量照射后的健康小鼠 存活小鼠逐渐出现血小板减少。上述试验表明自身免疫病小鼠存在干细胞缺陷。

　　老年免疫性血小板减少性紫癜常见贫血 严重者可有消化道 泌尿道出血 最严重的可发生颅内出血 症状在半年内可自动缓解 其次是感染。皮肤出血表现为全身瘀点或瘀斑 密集色红 以四肢及易于碰撞部位多见 严重者可融合成片甚或形成血肿 鼻 齿龈出血也较为常见 还可伴有胃肠道 泌尿系出血等 颅内 脊髓及脑膜出血较少见 但如见有口腔 舌大片紫斑或血疱 又伴见头痛或呕吐 往往为颅内出血先兆。

　　老年免疫性血小板减少性紫癜有哪些症状？简述如下。

　　1 急性型

　　儿童多见 无性别差异 老年亦有 起病急 发病前1～3周可有病毒感染 呼吸道感染等 有的患儿在接种疫苗后发病 患者出血较重 除皮肤可见瘀点 瘀斑外 尚可见黏膜血疱 严重者可有消化道 泌尿道出血 最严重的可发生颅内出血 症状在半年内可自动缓解 体征视出血的严重程度和部位而定 多数患者无淋巴结肿大 无肝脾大 儿童中少数可有轻度脾肿大。

　　2 慢性型

　　多见于成年女性 男女发病率之比约为1∶3 起病隐袭 出血较轻 很少出现黏膜血疱和消化道 泌尿道出血 可有鼻出血或月经过多 如反复出血可出现贫血 程度与出血一致 体征除瘀点 瘀斑外 一般无肝脾 淋巴结肿大。

　　预防感冒 密切观察紫斑的变化 如密度 颜色 大小等 注意体温 神志及出血情况 有助于了解疾病的预后和转归 从而予以及时的处理。避免外伤 出血严重者须绝对卧床休息。慢性患者 适当参加锻炼 保持心情愉快 饮食宜细软 如有消化道出血 应进半流质或流质的食物 忌食辛辣刺激之物 忌烟酒。斑疹病痒者 可用炉甘石洗剂或九华粉洗剂涂擦 注意皮肤卫生 避免抓搔划破皮肤引起感染。

　　老年免疫性血小板减少性紫癜应该做哪些检查？简述如下。

　　1 血小板计数：急性型多低于20×109/L 慢性型多在(30～80)×109/L范围内。

　　2 血红蛋白浓度：只有在慢性型失血量大时可降低 急性型多正常。

　　3 束臂试验：多呈阳性。

　　4 出血时间：正常或延长。

　　5 血块退缩试验：正常或不佳。

　　6 骨髓检查：主要改变为巨核细胞增多或正常 多伴有成熟障碍 产生血小板型巨核细胞明显减少。

　　7 血小板相关抗体：PAIgG PAIgM PAIgA PAC3常增高。

　　8 血小板寿命：缩短。

　　9 抗原捕获实验：应用糖蛋白单抗包被模板捕获血小板上相应抗原 患者血清中自身抗体也与相应抗原结合 再加入酶标抗IgG 从而确定有无自身免疫性抗血小板抗体存在 此试验较有意义。

　　老年免疫性血小板减少性紫癜患者的饮食原则简述如下：

　　1 发病较急 出血严重者需绝对卧床。缓解期休息 避免过劳 避免外伤。

　　2 慢性紫癫者 则可根据体力情况 适当进行锻炼。

　　3 饮食宜软而细。如有消化道出血 应给予半流质或流质饮食 宜凉不宜热。

　　4 脾虚可稍多进肉 蛋 禽等滋补品 但亦要注意不要过于温补。

　　5 有热可给蔬菜水果 绿豆汤 莲子粥 忌用发物如鱼 虾 蟹 腥味之食物。

　　老年免疫性血小板减少性紫癜的治疗方法 简述如下。

　　一 治疗

　　1 一般治疗注意休息 严重者需卧床 禁用抗血小板药物。

　　2 严重血小板减少时的处理患者血小板计数

　　(1)静注免疫球蛋白(IVIG)：常规剂量为400mg/(kg·d) 连用5天 其机制为大量输入的免疫球蛋白Rc段封闭了单核-巨噬细胞系统上的FcR 另外IgG中可能含有抗独特型抗体 从而中和或抑制了自身抗体的产生；IVIG尚能抑制体内TNF和IL-1的活性 因此抑制TNFα等介导的细胞毒作用。

　　(2)静注肾上腺皮质激素：地塞米松20～40mg/d或甲泼尼龙800～1000mg/d 连用3天后减量。

　　(3)血小板浓缩液输注：应用药物治疗不能立即升高血小板而又有明显出血倾向特别是颅内出血时 应输注同型血小板浓缩液 每10kg体重予2U(400ml全血中分离的血小板)。输注时加滤膜(filter)可减少白细胞的污染 预防同种免疫反应的发生。

　　3 慢性型的处理

　　(1)肾上腺皮质激素：泼尼松剂量为1～2mg/(kg·d) 给药4～6周 如血小板上升至100×109/L以上可缓慢减量 减至隔天5～10mg 维持3～6个月；如应用4周以上血小板无明显上升 应考虑换药。

　　(2)脾切除：脾是抗体产生的部位 也是血小板破坏的场所 因此切脾后可延长血小板寿命。适应证：①应用肾上腺皮质激素治疗无效或需较大剂量才能维持；②应用皮质激素及IVIG等治疗无效或严重出血危及生命者；③10岁以下儿童暂不切脾。脾切除疗效的预测可应用51Cr或111In标记血小板注入患者体内观察主要阻留部位 如脾阻留率高则效果好 肝或其他部位阻留率高则手术效果相对要差。

　　(3)达那唑：又称炔睾醇 是17-烷基雄激素 但其雄性激素作用轻微。剂量为200mg 3次/d。本药起效较慢 在服药后2～3周起效 起效后可先减激素类药 然后减本药 最后可减至维持量50～200mg/d。

　　(4)免疫抑制剂：

　　①环磷酰胺；常用剂量为50～150mg/d 起效较慢 4周后起效。宜与泼尼松联合应用 一旦起效可将泼尼松减量直至停药 然后用环磷酰胺最小量维持。

　　②硫唑嘌呤：剂量为100～150mg/d 起效缓慢 宜与泼尼松联合应用。

　　③环孢素(Cyclosporin)：多用于其他方法治疗无效的难治性病例 剂量为4～7mg/(kg·d) 副作用为肝肾功能损害 停药后可恢复。

　　此外尚有应用干扰素α 氨苯砜(Dapsone) 血浆置换 SPA-sephrose-cL-4B柱等治疗措施 疗效尚需进一步观察。

　　二 预后

　　病程迁徙 反复发作 可持续10年 甚至终生。